FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA S2 Tanoto Foundation

FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA S2
Jl. M.H. Thamrin No. 31
Jakarta 10230, Indonesia
Tel : (021) 392 3189, Fax : (021) 392 3174
Tempelkan Foto berwarna terakhir ukuran
3 x 4 cm
PROGRAM BEASISWA S2
(HARAP DITULIS/DIKETIK DENGAN HURUF KAPITAL)
Data Pribadi
Nama: _________________________________________________________________________
Kewarganegaraan: _____________________________________________________________
Tempat/Tanggal Lahir: _________________________________________________________________________________
Alamat Rumah: ________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
􀀋(Rumah & Telp. Selular):________________________________________ E-mail : ____________________________________
Alamat Surat: __________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
Alamat Kantor: _________________________________________________________________________________________
􀀋(Kantor): _________________________ Fax: _______________________ Email: __________________________________
Perguruan Tinggi/Universitas program S2 : _______________________________________________________________
Bidang Studi yang sedang dipelajari : ___________________________________________________________________
Riwayat Pendidikan
Nama Institusi Dari Sampai (sertakan jurusan studinya)
Lama Belajar Kelulusan Nilairata2/IPK
____________________________________________________ _________________________ __________________________________ _________
____________________________________________________ _________________________ __________________________________ _________
____________________________________________________ _________________________ __________________________________ _________
____________________________________________________ _________________________ __________________________________ _________
____________________________________________________ _________________________ __________________________________ _________
____________________________________________________ _________________________ __________________________________ _________

FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA S2
Penghargaan yang diraih semasa sekolah/kuliah
Tahun Prestasi Yang diraih
____________________ _______________________________________________________________________________
____________________ _______________________________________________________________________________
____________________ _______________________________________________________________________________
Riwayat Pekerjaan*
Tuliskan pengalaman bekerja setelah menyelesaikan kuliah, mulai dari pekerjaan terakhir.
Jangka Waktu Jabatan Nama Institusi/Perusahaan Tanggung Jawab
(bulan & tahun)
_____________ ____________________ ___________________________ ____________________________________
_____________ ____________________ ___________________________ ____________________________________
_____________ ____________________ ___________________________ ____________________________________
_____________ _________________________________________________ ____________________________________
Bagi pelamar yang berasal dari institusi pemerintah: Sebutkan status kepegawaian: 􀂆PNS 􀂆CPNS
Keterlibatan dalam kegiatan sosial & kemasyarakatan*
Tuliskan keterlibatan dalam organisasi sosial/kemasyarakatan baik yang masih aktif maupun yang tidak aktif.
Tahun Organisasi/Posisi Tanggung Jawab
_____________ _________________________________________________ ____________________________________
_____________ _________________________________________________ ____________________________________
_____________ _________________________________________________ ____________________________________
_____________ _________________________________________________ ____________________________________
Proyek Penelitian yang diikuti*
Nama Proyek Posisi dalam proyek Sponsor Tgl/bln/thn
__________________________________ ___________________________ ____________________ _______________
__________________________________ ___________________________ ____________________ _______________
__________________________________ ___________________________ ____________________ _______________
__________________________________ ___________________________ ____________________ _______________

FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA S2
Artikel/Buku/Makalah/Thesis/Disertasi*
Judul publikasi Subyek Jenis** Tgl/bln/thn
__________________________________________ ____________________ ____________________ _______________
__________________________________________ ____________________ ____________________ _______________
__________________________________________ ____________________ ____________________ _______________
__________________________________________ ____________________ ____________________ _______________
Jika pernah bepergian atau tinggal diluar Indonesia, mohon dituliskan lama, negara dan tujuannya*
Lama Negara Tujuan
____________________ ___________________________ ___________________________________________________
____________________ ___________________________ ___________________________________________________
____________________ ___________________________ ___________________________________________________
Obyek Studi :
Bagian ini merupakan bagian yang sangat PENTING: Sebagai bagian dari evaluasi formulir pendaftaran, anda diwajibkan untuk melampirkan 1 halaman (jangan lebih dari 1 halaman) yang berisi mengenai penjelasan dan diskripsi rinci dari tujuan mengambil studi yang dipilih. Jelaskan juga kaitannya dengan latar belakang pendidikan sebelumnya, tujuan masa depan dan keterlibatan dimasa depan dalam pembangunan Indonesia
Jika anda mengajukan lamaran untuk program beasiswa lain, mohon dituliskan nama institusi, jenis program dan status lamaran.
Nama Institusi Jenis Program yang diajukan Status Lamaran
__________________________________ __________________________________ _____________________________
__________________________________ __________________________________ _____________________________
Pernyataan
• Bersama ini saya nyatakan bahwa semua informasi yang dituliskan pada formulir pendaftaran ini berserta semua lampirannya adalah benar adanya; dan saya menyetujui untuk memberitahukan Tanoto Foundation jika ada perubahan dikemudian hari yang akan mempengaruhi kelayakan saya untuk mengikuti selesi program beasiswa ini.
• Saya memahami bahwa dengan mengisi formulir pendaftaran ini tidaklah menjadi jaminan bahwa saya akan memperoleh beasiswa
• Saya memahami bahwa dana yang diberikan tidak cukup untuk membiayai biaya perjalanan atau biaya hidup keluarga dan saya akan menanggung semua biaya hidup keluarga selama saya tidak berada didaerah tempat tinggal saya atau jika keluarga ingin bergabung dengan saya.
• Jika saya berhasil mendapatkan program beasiswa maka saya akan mengikuti semua peraturan dan kewajiban yang berlaku secara suka rela tanpa ada paksaan apapun.
Tanda Tangan: ______________________________________ Tanggal: ___________________________________
Catatan:
*Jika memerlukan dipersilahkan untuk melampirkan halaman tambahan.
**Artikel/buku/makalah baik yang dipublikasikan maupun tidak/thesis/disertasi.

FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA S2
Tanoto Foundation - menyelenggarakan program beasiswa secara terbuka dan berlaku untuk umum berdasarkan pada kemampuan, karakter dan keaktifan masing-masing individu. Semua lamaran yang masuk akan diseleksi oleh tim seleksi Tanoto Foundation. Untuk pelamar yang memenuhi standar minimum dari program akan diikut-sertakan pada test dan wawancara oleh komite seleksi yang terdiri dari para ahli dibidangnya masing-masing. Rekomendasi dari komite kemudian akan direview dan diputuskan oleh Manajemen Tanoto Foundation.
FORMULIR HARUS DIISI DENGAN SELENGKAP-LENGKAPNYA DAN BENAR.
PENGISIAN YANG TIDAK LENGKAP TIDAK AKAN DIPERTIMBANGKAN.
Daftar Dokumen Pendukung:
1. Formulir aplikasi yang sudah dilengkapi & ditanda-tangani
2. Foto berwarna terakhir ukuran 3x4 sebanyak 3 lembar
3. Fotocopy ijazah S1 yang sudah dilegalisir 3 lembar
4. Fotocopy transkrip nilai akademik S1 yang sudah dilegalisir 3 lembar khusus bagi pelamar yang saat ini baru memulai perkuliahan tahun pertama di program S2
5. Fotocopy transkrip nilai akademik terakhir S2 yang sudah dilegalisir 3 lembar
6. Fotocopy kartu tanda mahasiswa 3 lembar
7. Fotocopy akte kelahiran 3 lembar
8. Fotocopy kartu keluarga 3 lembar
9. Fotocopy KTP 3 lembar
10. Referensi dari pembimbing akademik
11. Surat keterangan dari tempat bekerja yang menyatakan pelamar sudah mempunyai pengalaman kerja minimal 2 tahun di perusahaan tersebut